Mutuelle santé : quelles sont les garanties vraiment indispensables ?

Par L'équipe Santé sur le Net|Publié le : 18 février 2025|Dernière mise à jour : 18 février 2025|3 min de lecture|

Quelle que soit la mutuelle santé que vous avez choisie, vous devez souscrire un contrat et donc vous orienter vers une couverture adaptée à vos besoins. Mais alors, quelles sont les garanties indispensables et pour quel niveau de remboursement opter ? On fait le point.

Quelles sont les garanties basiques d’une mutuelle santé ?

Vous cherchez la meilleure mutuelle santé ? Les différentes garanties proposées varient d’un organisme à l’autre, mais elles sont généralement regroupées en 5 catégories : l’hospitalisation, les soins courants, l’optique, les soins dentaires et les aides auditives. Parmi les garanties basiques, les soins et les équipements généralement pris en charge sont les suivants :

les consultations chez le médecin traitant et les médecins spécialistes conventionnés secteur 1 ;
les analyses médicales ;
les médicaments ;
les actes techniques tels que les radiographies ;
les prestations des auxiliaires médicaux ;
le forfait journalier hospitalier qui correspond aux frais d’hospitalisation, d’hébergement et de restauration ;
les prothèses auditives basiques (formule 100 % Santé*) ;
les soins dentaires préventifs et les prothèses de base (formule 100 % Santé) ;
les équipements optiques de classe A (formule 100 % Santé).

À savoir !le « 100 % Santé » regroupe les soins et les équipements médicaux liés à l’optique, au domaine dentaire et à l’audiologie, qui sont pris en charge à 100 % et qui sont donc sans reste à charge pour les Français bénéficiant d’un contrat responsable.

Quels sont les différents niveaux de garantie ?

Les différentes prestations médicales sont prises en charge selon le niveau de couverture pour lequel vous avez opté, et c’est donc celui-ci qui est déterminant. La couverture de base, la couverture intermédiaire et la couverture optimum (ou premium) sont les trois principaux niveaux de garantie (les niveaux de remboursement peuvent être modulés pour chaque type de soin, selon le contrat). Ainsi, pour une couverture de base, le ticket modérateur (somme qui reste à payer après le paiement de l’Assurance maladie) est remboursé pour les actes simples, alors que pour les niveaux de garantie supérieurs, les remboursements (qui correspondent à un montant forfaitaire ou au pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)) sont plus élevés, tout comme les cotisations.

Quid des garanties optionnelles ?

Les garanties optionnelles sont généralement incluses dans les contrats non responsables (les contrats responsables sont réglementés et incitent les adhérents à respecter le parcours de soins coordonnés) ou sur mesure, et dans les formules premium (certains contrats premium peuvent cependant être responsables s’ils respectent les conditions requises).

À savoir !les contrats non responsables permettent la prise en charge des dépassements d’honoraires, des franchises médicales, des majorations du ticket modérateur ou encore de la participation forfaitaire.

Les garanties optionnelles vous donnent l’avantage d’ajuster votre contrat selon votre profil afin d’être mieux remboursé pour les prestations dont vous avez besoin. Il peut notamment s’agir de l’assistance à domicile, de la médecine douce, des cures thermales, de la chirurgie réfractive, de l’orthodontie chez les adultes, du sevrage tabagique, de la prime de naissance, des conseils juridiques, etc.

Quels sont les points importants à prendre en compte pour choisir le meilleur contrat ?

Afin de choisir le meilleur contrat de complémentaire santé, il est important de choisir les niveaux de remboursement adéquats, ainsi que les garanties qui correspondent à votre profil et à celui de votre famille si vous optez pour une mutuelle familiale (âges, activités, besoins de santé, etc.). Ainsi, un jeune qui reçoit peu de soins se tournera plutôt vers une formule de base, alors qu’une personne âgée optera pour une mutuelle sur mesure qui propose des formules avec des taux de remboursement intéressants pour ses postes de dépenses les plus importants (mais qui peuvent être soumises à certaines conditions). Restez par ailleurs vigilant quant aux exclusions de garantie, aux délais de carence et aux possibles plafonds mis en place pour certains soins ou équipements.

Les garanties indispensables en termes de mutuelle santé sont donc celles dites basiques et qui sont généralement incluses dans les contrats responsables, mais pas que. Vous devez également analyser vos besoins pour déterminer quels sont les niveaux de remboursement et les garanties optionnelles qui répondent à vos besoins.