Affection longue durée (ALD)

Les Affections de Longue Durée (ALD) correspondent à un dispositif mis en place par l’Assurance maladie pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et/ou graves. Il en existe deux types, les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. Découvrons ce qu’est une ALD, quelles maladies sont reconnues au titre d’une ALD, quelles sont les démarches à accomplir et à quels droits elles correspondent.

Qu’est-ce qu’une ALD ?

Les Affections Longue Durée, le plus souvent notées ALD, correspondent à un dispositif particulier du système de santé français, pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et/ou graves, évoluant sur une durée de plus de 6 mois. Ce dispositif n’est pas récent, puisqu’il a été mis en place dès la création de la Sécurité Sociale en 1945. Il a ensuite été renforcé par un décret du 27 juin 1955, puis par la loi du 31 juillet 1968. L’objectif de ce dispositif est de permettre un remboursement total des soins et des traitements nécessaires pour ces patients.

Il existe deux types d’ALD :

• Les ALD exonérantes permettent la prise en charge à 100 % des frais de santé dans la limite des plafonds fixés par l’Assurance maladie, c’est l’exonération du ticket modérateur (le patient ne fait aucune avance de frais lorsqu’il va chez le médecin ou à la pharmacie, dans la limite des remboursements prévus par la Sécurité Sociale). Les maladies prises en charge dans le cadre des ALD exonérantes doivent nécessiter des traitements coûteux. Les dépassements – comme les dépassements d’honoraires – restent à la charge du patient, mais aussi la franchise médicale, le forfait hospitalier ou les participations forfaitaires.
• Les ALD non exonérantes concernent les affections sans traitement coûteux, mais avec une interruption de l’activité professionnelle ou des soins sur une période de plus de 6 mois. Dans ce cas, il n’y a pas d’exonération du ticket modérateur. Les soins du patient sont remboursés selon les taux de prise en charge habituels.

Quelles maladies sont reconnues en ALD ?

Dans les ALD exonérantes, figurent trois types de maladies :

• Les ALD inscrites sur la liste des ALD 30, établie par décret ministériel. On y retrouve notamment la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn, le diabète de type 1 et de type 2, l’hémophilie, les troubles bipolaires, la maladie d’Alzheimer et autres démences, la mucoviscidose, la sclérose en plaques (SEP), l’insuffisance rénale chronique ou les cancers. Ces ALD sont identifiées par un numéro en fonction de la maladie du patient ;
• D’autres pathologies nécessitant un traitement coûteux, dites ALD hors liste ou ALD 31. Les maladies éligibles à ce dispositif doivent remplir au moins 2 critères parmi les suivants : une hospitalisation à venir, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux fréquents et réguliers ;
• L’ALD 32 correspond à l’association de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant pour le patient.

Qu’est-ce que le protocoles de soins ?

Avant de bénéficier des droits liés aux ALD, en particulier l’exonération du ticket modérateur pour les patients en ALD exonérante, la maladie du patient doit être reconnue en ALD par l’Assurance maladie. Cette démarche est effectuée par le médecin traitant, à l’aide d’un formulaire spécifique, le protocole de soins.

Le protocole de soins comporte différentes informations :

• Les soins, les analyses biologiques et les traitements associés à la maladie du patient et à son suivi ;
• Les soins et les traitements pris en charge à 100 % ;
• Les soins et les traitements remboursés aux taux habituels ;
• Les médecins spécialistes en accès direct, qui ne nécessitent pas un passage préalable par le médecin traitant.

Par exemple, pour un patient atteint d’une polyarthrite rhumatoïde évolutive, une maladie inscrite sur la liste des ALD 30 (ALD exonérante), le patient sera pris en charge à 100 % pour les soins et les traitements liés directement à sa maladie, comme les consultations rhumatologiques, les séances de kinésithérapie et les traitements immunomodulateurs. Par contre, d’autres soins seront remboursés aux taux habituels, si le motif n’est pas lié à la polyarthrite rhumatoïde. Le patient pourra consulter en accès direct son rhumatologue pour le suivi de sa maladie.

Le protocole de soins comporte trois volets, un pour le médecin traitant, un pour l’Assurance maladie et un pour le patient. Le médecin traitant remplit ce document et l’adresse à la caisse d’Assurance maladie du patient. Il sera examiné par le médecin conseil de l’Assurance maladie, qui validera ou non la reconnaissance en ALD. Le protocole de soins a une durée limitée (souvent quelques années) et il peut être renouvelé si la maladie se poursuit.